+ Ana sayfanız yapın! + Favorilerinize ekleyin! Add to Google RSS Kayıt
Ol
e-Bülten Kayıt Giriş Yap
 
 
 
 
Sağlık Paneli Ana Sayfa Yazdır Arkadaşına Gönder
HABERLER
 
 













HABERLER: Göğüs Çöküklüğünde NUSS Yöntemi: Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deneyimleri

İçerik Eklenme Tarihi: 01.07.2009

Yazar
Prof.Dr. Kamil Kaynak

Paylaş ve Kaydet

Pektus Ekskavatum (PE) en sık görülen göğüs duvarı deformitesidir. Tedavisi cerrahidir ve cerrahi düzeltme, sternuma normal pozisyonunun verilmesi ve göğüs duvarının normal görünümünün sağlanması amacıyla değişik teknikler kullanılarak uygulanmaktadır. Klasik cerrahi tedavide 1949’dan beri Ravitch yöntemi kullanılmaktadır. Bu yöntemde subperikondrial hastalıklı kartilajların rezeksiyonu, sternal osteotomi ve sıklıkla sternumun alttan bar ile desteklenmesi gerekmektedir.
  Minimal invaziv bir teknik olan Nuss yöntemi 1987’de Donald Nuss tarafından tanımlanmıştır. Bu yöntem kısa operasyon süresi, kozmetik oluşu, hastanede kalış süresinin kısalığı ve hasta memnuniyeti nedeniyle PE cerrahisine yeni bir bakış kazandırmış ve tercih edilmesine sebep olmuştur.
  Haziran 2006 – Haziran 2009 tarihleri arasında 143’si erkek 14’ü bayan157 olguya Nuss yöntemi ile Pektus Ekskavatum rekonstruksiyonu yapılmıştır. 138 olguda (%88) tek bar, 19 olguda (%12) iki bar kullanıldı.

Kliniğimizde Haziran 2006- Haziran 2009 yılları arası 157 olguya minimal invaziv girişim uygulanarak PE rekonstrüksiyonu yapılmıştır. Preoperatif her hastaya toraks bilgisayarlı tomografi (BT), Ekokardiyografi (EKO) ve nikel allerji testi yapıldı. Deformitenin derecelendirilmesinde pektus indeksi (Haller indeksi) kullanıldı. Dokuz hasta daha önce başka bir merkezde klasik yöntem ile pektus ekskavatum operasyonu geçirip , sonrasında nüks deformite gelişmesi üzerine tekrar opere edildi.

                    ( Önce )

                     ( Sonra )
 

İşlem, genel anestezi altında yapılır. Hastalar tercihen çift lümenli entübasyon tüpü ile entübe edilir. Küçük çocuklarda ya da çift lümenli tüp ile entübe edilemeyen hastalarda tek lümenli tüp kullanmaktayız. Bu hastalarda hastanın tam oksijenlenmesi sağladıktan sonra solutmaya ara verilerek oluşturulan apneler sırasında işlem gerçekleştirir. Öncelikle steril bir işaret kalemi ile çöküklüğün en derin olduğu noktada interkostal aralıklar toraksın her iki yanında işaretlenir. Çöküklüğün başlangıç ve bitiş noktaları belirlenir. Çelik barın şekillendirilmesinde kullanılan kalıbın (template) seçiminde kılavuz olması için deformitenin sternuma komşu en derin noktasında her iki ön aksiller hat arası uzaklık belirlenir. Kalıp yardımı ile hastanın göğüs kafesine verilecek şekle uygun şekillendirme yapılır ve sonrasında kalıp yardımı ile nikel-çelik bara şekil verilir. Şekillendirme esnasında barın tepe noktasının kesinlikle düz bırakılmamasına, stabilizör takılacak sol uç kısmın ise çok fazla eğilmemesine dikkat edilmelidir. Template yardımıyla her iki uca konulan işaret noktalarından sol ön aksiller hatta yaklaşık 3 cm’lik, sağ ön aksiler hatta ise 2 cm’lik insizyonlar yapılır. Pektoral kasların altı ve kostaların üzerinde yer alacak şekilde ciltaltı tüneli oluşturulur. Klavuz (intraduser) videotorakoskopi yardımı ile sağ hemitorakstan deformitenin başladığı interkostal aralıktan toraksa girilerek retrosternal olarak karşı çöküklüğün bitişi olarak işaretlenen noktadan çıkartılır. Bu sırada kalp ritmi yakından izlenir. Klavuz karşılıklı yukarı asılarak ve eşzamanlı dışarıdan bası uygulanarak göğüs duvarı şekillendirilir. Bu işlem birkaç kez tekrarlanır. Steril naylon teyp kullanılarak klavuz çekilir ve retrosternal tünel içerisinden steril naylon teyp karşıya geçirilir. Naylon teyp yardımı ile şekil verilmiş çelik bar karşıya geçirilir. Çelik bar konveks yüzü alta bakacak şekilde çevrilerek deformite düzeltilir. Bar sol tarafta çelik veya absorbabl stabilizer yardımı ile sabitlenir. Oluşan basınçdaki dengeyi sağlamak için stabilizör olabildiğince barın sol hemitoraksdan çıkış noktasına yakın yerleştirilmelidir.Çelik stabilizör kullanılmış ise çelik tel dikiş ile, absorbabl stabilizör kullanılmış ise emilebilir dikiş yardımı ile bara sabitlenir. Bar sağ tarafta emilebilir sütür yardımı ile üç kez kostalara sabitlenir. Heriki tarafda bar ve stabilizer emilebilir sütürler yardımı ile çevre dokululara sabitlenir. Biz klinik olarak lateral sabitleyici tek taraflı olarak ve solda kullanmaktayız.
Anestezist tarafından pozitif basınçlı ventilasyon ile akciğerlerin ekspansasyonu sağlanırken trokar deliğinden 14 F aspirasyon sondası yardımı ile sualtı drenajı yapılarak toraks içindeki hava tahliye edilir ve içerdeki havanın tamamen boşaldığına emin olunduğunda sonda çekilir. Cilt, cilt-altı kanama kontrolü sonrası katlar anatomik planda kapatılır. 

                 ( Önce )

                 ( Sonra )
 

Olgularımızda Haller indeksi ortalama 4,18 (3,25-6.85) saptandı. Büyük deformiteli (Haller indeksi>5) ve ileri yaşlı hastalarda ya da düzelmenin yeterli olmadığı durumlarda birden fazla çelik bar kullanıldı. Bu karar cerrahi esnasında deformitenin derecesi ve boyutuna göre verilmektedir. İntraduser yerleştirildikten sonra düzelmenin derecesine göre ilave bar için karar verilir.
Peroperatif ve postoperatif ağrının giderilmesi için bütün hastalarımıza intravenöz veya epidural yolla hasta kontrollü analjezi (PCA) uygulandı.
 

Pektus bar yerleştirilen olgularda en az 3 yıl hatta 4 yıl kalmasını önermekteyiz. Daha önce Ravitch operasyonu uygulanan olgularda veya ileri yaşdaki olgularda en az 4 yıl kalmasını önermekteyiz.
Ameliyat yaşı olarak 10-11 yaş ve üzeri çocukları tercih ediyoruz. Özellikle son görüşmelerimiz neticesinde Pektus barının adölesan döneminde vucutta kalması önerilmektedir. Bu dönemdeki hızlı gelişme sırasında oluşabilecek nüksü önlemek için uygun bir düşüncedir.
Pektus barının çıkartılması işlemini genel anestezi altında uygulamaktayız. Öncelikle soldaki insizyon açılarak, barın serbestleştirilmesi sağlanır. Eğer çelik stabilizör kullanıldı ise çelik tel kesilir ve stabilizör bardan ayrılır. Bar hafif basınçlar uygulanarak geri çekilir. Bar kolayca hareket ederse, sağ insizyonu açmaya gerek yoktur. Barın hareketi kısıtlı, sağ tarafda fiske olduğu düşünülüyor ise sağ insizyonda açılarak bar serbestleştirilir. Bar sol taraftan çekilerek ve düzleştirilerek çıkartılır. Hastaya postoperatif akciğer grafi kontrolü yapılarak, taburcu edilebilir.
 

Haziran 2006 – Haziran 2009 tarihleri arasında 143’si erkek 14’ü bayan157 olguya Nuss yöntemi ile Pektus Ekskavatum rekonstruksiyonu yapılmıştır. 138 olguda (%88) tek bar, 19 olguda (%12) iki bar kullanıldı. 48 olguda (%30) absorbabl stabilizer, 111 olgu da ise (%70) çelik stabilizer kullanıldı. Tüm hastalar operasyon sonrası 0. gün yatağında direkt akciğer grafisi ile değerlendirildi. Hastaların hastanede kalış süresi ortalama 3,8 (3-21) gündür. Pektus barı 1 hastada 16 ay sonra ağrı şikayeti nedeniyle, bir hastada enfeksiyon, bir olguda ise çift bar sonrası bir barın kayması nedeniyle tek barı çıkartıldı.

                 (Önce)

                 ( Sonra )

Hastaların 71’ine IV, 86’sına epidural kateter ile PCA uygulandı. Ağrı takibinde kateter kalış süresi ortalama 1,68 (1-6) gündü. Kateter sonrası noniflamatuar ağrı kesiciler ile hastaların ağrı kontrolü sağlandı.

Epidural kesilmesinden 1 saat önce:
Morfin sulfat 10 mg tb 2x1 uygulanır ve eğer gerekli ise
Ondansetron 0,1 mg/kg 4 mg a kadar IV yapılır. Analjezi uygulamasından 1 saat sonra epidural infuzyonu kapatılır.
Epidural kesildikten sonra analjezi;
Metokarbamol 375 mg tb 4x1
Morfin sulfat 10 mg tb 2x1 epidural kesildikten sonraki ilk 24 saat
İbuprufen tb 4x1 (10 mg /kg/doz maksimum doz 800 mg) veya
Naproksen sodyum 2x1 (5 -7 mg/kg/doz) veya
Meloksikam 1x1 (7,5 mg/doz başla, 15 mg /doza kadar çıkılabilir,14 yaş altı hastalarda kullanılmaz)
Diazepam amp 0,04-0,1 mg /kg 4 mg a kadar IV veya po 6 saatte bir şeklinde uygulandı.

Postoperatif erken ve geç dönemde görülen komplikasyonlar: 11olgu da (% 7,74) pnömotoraks, 5 olguda (% 3,52) yara yeri problemleri gelişti, 8 olguda (% 5.63) barın yer değiştirdiği görüldü. Olguların 3’üne (% 2,11) tüp torakostomi, 1 olguya (%0,7) perikardial drenaj uygulandı. Mortalite görülmedi.

SONUÇ
PE cerrahi tedavisinde minimal invaziv teknik Nuss prosüdürüdür. Bu teknikte göğüs duvarı insizyonu sadece barların yerleştirilmesi için gerekli olan sağ ve sol orta aksiller hatta yaklaşık 2-3 cm insizyon ile yapılmaktadır. Göğüs ön duvarına yapılan insizyona gerek yoktur. Pektoral kas flebi kaldırılmasına, hastalıklı kartilaj rezeksiyonu yapılmasına veya sternal osteotomiye ihtiyaç olmadığı için uzun dönem estetik sonucun mükemmel olmasıdır. Aynı zamanda kısa operasyon zamanı, minimum kan kaybı, günlük aktiviteye erken başlayabilme, uzun dönem göğüs gücü, ekspansiyonu, fleksibilitesi ve elastikiyetinin normal olmasıda önemli avantajlarıdır. Bu nedenledir ki hasta ve hekim memnuniyeti yüksek olmaktadır.
 

PE da Ravitch prosedürü ile opere edilen hastaların yaklaşık % 20-25 nüks oranı nedeniyle ikinci bir operasyon ile düzeltme uygulanması gerekebilmektedir. Klasik açık cerrahi yöntem ile bu hastaların yeniden opere edilmesi sırasında geniş diseksiyon yapılmasına gerek duyulmakta; operasyon süresi öncekine göre daha da uzamakta, kanama riski artmakta, diseksiyon ise zor olmaktadır. Bununla birlikte hastanede kalış süresi artmakta, hasta memnuniyeti ise azalmaktadır. Oysa minimal invaziv teknikle kısa operasyon süresi, daha az kanama, daha az disseksiyon ve hasta memnuniyeti nedeniyle minimal invaziv teknik nüks PE’da reoperasyon tekniği olarak açık tekniğe alternatif bir yöntem olarak görülmektedir. Bizim serimizde daha önce klasik yöntemle opere edilmiş ve nüks gelişen 9 olguya nuss tekniği ile reoperasyon yapılmıştır. Bu olgularda operasyon süresi ortalama 50 dakika, hastanade kalış süresi ise ortalama 4,3 gün ile sınırlı kalmıştır.
 

Unutulmaması gereken bir kez hayal kırıklığına uğramış kişinin tekrar memnun edilmesinin kolay olmayacağı gerçeğidir.
 

Anahtar Kelimeler: nuss , göğüs çöküklüğü , kunduracı göğsü , pektus ekskavatum

Paylaş ve Kaydet



EN ÇOK OKUNANLAR

EN SON EKLENENLER
  Acil
Yrd.Doç.Dr. Ayhan Özşahin
Adli Bilimler
Prof.Dr. Sermet Koç
Aile Hekimliği Ve Check-Up
Uzm.Dr. Cüneyt Özüak
Anatomi
Prof.Dr. Salih Murat Akkın
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Prof.Dr. Ercüment Yentür
Beyin ve Sinir Cerrahisi
Prof.Dr. Mehmet Yaşar Kaynar
Cinsel Sağlık
Prof.Dr. Doğan Şahin
Çevre ve Halk Sağlığı
Uzm.Dr. Murat Fırat
Çocuk Hastalıkları
Prof.Dr. Haluk Çokuğraş
Diş hekimliği
Dt. Celal Yıldırım
Dt. Saba Eryılmaz
Diyabet Ve Metabolizma
Prof.Dr. Temel Yılmaz
Enfeksiyon Hastalıkları
Prof.Dr. Haluk Eraksoy
Farmakoloji
Prof.Dr. Aydın Barlas
Genetik Bilimler
Prof.Dr. Turgut Ulutin
Göğüs Cerrahisi
Prof.Dr. Kamil Kaynak
Göğüs Hastalıkları
Prof.Dr. Gül Öngen
Kadın Hastalıkları ve Doğum
Prof.Dr. M. Cihat Ünlü
Kardioloji
Prof.Dr. Zeki Öngen
Klinik Beslenme
Prof.Dr. Ercüment Yentür
Kulak Burun Boğaz
Prof.Dr. Asım Kaytaz
Prof.Dr. Ferhan Öz
Psikiyatri
Prof.Dr. M. Kemal Arıkan
Sağlık Politikaları
Yrd.Doç.Dr. Haluk Özsarı
Sağlık Tartışma Platformu
Op.Dr. M.Şükrü Güner
Sağlıklı Beslenme Ve Diyet
Doç.Dyt Emel Özer
Seyahat Sağlığı
Prof.Dr. Volkan Korten
Sosyal Psikiyatri
Prof.Dr. Doğan Şahin
Termal Sağlık Ve SPA Wellness
Prof.Dr. M.Zeki Karagülle
Tıbbi Onkoloji
Prof.Dr. Adnan Aydıner
Tıp Hukuku
Prof.Dr. Faik Çelik
Tıp ve Sanat
Prof.Dr. Faik Çelik
Üroloji
Prof.Dr. Emre Akkuş
 

 
 
 
Copyright 2018 Tüm hakkı saklıdır. Designed by: OrBiT
RSS Kayıt Ol e-Bülten Kayıt Giriş Yap
saglikpaneli.com ANA SPONSORLARI
saglikpaneli.com İÇERİK SPONSORLARI


SAĞLIK MERKEZİ KISA YOLLARI
Acil | Kardioloji | Adli Bilimler | Kulak Burun Boğaz | Aile Hekimliği Ve Check-Up | Diyabet Ve Metabolizma | Çocuk Hastalıkları | Farmakoloji | Anatomi | Anesteziyoloji ve Reanimasyon | Çevre ve Halk Sağlığı | Diş hekimliği | Enfeksiyon Hastalıkları | Sağlıklı Beslenme Ve Diyet | Göğüs Cerrahisi | Seyahat Sağlığı | Üroloji | Sağlık Politikaları | Psikiyatri | Göğüs Hastalıkları | Genetik Bilimler | Tıbbi Onkoloji | Diş hekimliği | Sağlık Tartışma Platformu | Diş hekimliği | Klinik Beslenme | Diş hekimliği | Genel Konular | Beyin ve Sinir Cerrahisi | Kadın Hastalıkları ve Doğum | Termal Sağlık Ve SPA Wellness | Diş hekimliği | Tıp Hukuku | Tıp ve Sanat | Cinsel Sağlık | Sosyal Psikiyatri |
SAĞLIK KONULARI
Cinsel Sağlık | Çocuk Psikolojisi | Diyabet | Domuz Gribi | Ergenlik - Adolesan Sağlığı | Erken Boşalma | Fitnes | Genetiği Değiştirilmiş Organizmalar | Grip ve Soğuk Algınlığı | Güzellik&Estetik | Hamilelik | HIV/AIDS | Hipertansiyon | İlkyardım | İnfertilite/Kısırlık | İnme | Kanser | Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi | Kuş Gribi | Obezite | Sağlık Mevzuatı | Sertleşme Sorunu | Ses Kısıklığı | Sigara | Stres | Tamamlayıcı Tıp |
Sağlık Paneli
Sağlık Paneli Hakkında | Kullanım Koşulları | Gizlilik Sözleşmesi | Yasaklı Ürünler | Ürün Listeleme Kuralları | Üyelik Sözleşmesi | Telif Hakları Hakkında | Güvenli Alışveriş, Satıcı ve Alıcı Sözleşmesi | Güvenli Ticaret ve Ödeme Sisteminin Tanımı | Kişisel Sağlık Profili Yetkilendirme Sözleşmesi | Doktor Üyelik Sözleşmesi | Bize Ulaşın | E-bültenler | Üye Doktorlar | Üye Kurumlar | Doktor Ara | Kurum Ara | Forum | Tartışma Platformu
A - Z
Branşlar A-Z | Slide Show A-Z | Kadın Sorunları A-Z | Erkek Sorunları A-Z | Çocuk Sorunları A-Z | Anketler A-Z | İnteraktif Araçlar A-Z