+ Ana sayfanız yapın! + Favorilerinize ekleyin! Add to Google RSS Kayıt
Ol
e-Bülten Kayıt Giriş Yap
 
 
 
 
Sağlık Paneli Ana Sayfa Yazdır Arkadaşına Gönder
Kulak Burun Boğaz / MAKALELER Prof.Dr. Asım Kaytaz & Prof.Dr. Ferhan Öz
 
 
ALT BAŞLIKLAR
Listelenen içerikleri, belli bir alt başlıkta/alt branşta filtrelemek için, aşağıdaki listeden seçim yapabilirsiniz.

+ Tüm Alt Başlıklar + Genel Konular + Hasta Bilgilendirme + Ses Kısıklığı







MAKALELER: Mikroskopik Larenks Cerrahisi

İçerik Eklenme Tarihi: 22.07.2009

Yazar
Prof.Dr. Ferhan Öz

Paylaş ve Kaydet

Tarihte bildirilen ilk endolarengeal fonocerrahi girişim, 1861 yılında Victor Von Bruns tarafından gerçekleştirilmiştir.1 1912 yılında Killian tarafından ilk kez süspansiyon larengoskopunun kullanılmasıyla beraber larenks lezyonların cerrahisinde cerraha heriki elini kullanma imkanı sağlayarak önemli bir ilerlemeye neden olmuştur.

Tarihte bildirilen ilk endolarengeal fonocerrahi girişim, 1861 yılında Victor Von Bruns tarafından gerçekleştirilmiştir.1 1912 yılında Killian tarafından ilk kez süspansiyon larengoskopunun kullanılmasıyla beraber larenks lezyonların cerrahisinde cerraha heriki elini kullanma imkanı sağlayarak önemli bir ilerlemeye neden olmuştur. 1950’li yıllardan itibaren genel endotrakeal anestezinin tıbbın hizmetine sunulması ile beraber hasta stabilizasyonu sağlanmış ve böylece cerrahi hem daha kolaylaşmış hemde başarı oranı artmıştır. Cerrahi başarıyı arttıran diğer önemli bir gelişme Albrech tarafından monooküler büyütmeli larengoskopi tekniğinin geliştirilmesi ile yaşanmıştır. Takip eden yıllarda ilerlemeler devam etmiş ve 1960 yılında Scalco ve arkadaşlarınca süspansiyon mikrolaringoskopi cerrahisi kullanıma sokulmuştur.2Bu sayede lezyonlar olduğundan çok daha büyük boyutlarda gözlenmekte ve cerrahi keskinlikde o ölçüde artmaktadır. Bu teknik 1974 yılında Kleinsasser tarafından popülerize edilmiştir.3


Tüm bu gelişmelerin ardından 1970’li yılların başında önce Jako ardından Strong ve Vaughan tarafından larengeal mikrocerrahide CO2 laser tıbbın hizmetine sunulmuştur.4,5 CO2 laserin kullanıma girdiği yıllardan bugüne kadar geçen sürede yayınlanan tecrübeler neticesinde tekniğin kullanım sahası daha net bir şekilde ortaya konulmuştur. Larenksin selim lezyonlarında yaklaşık 30 yıldır laserin kullanımda olmasına rağmen, soğuk cerrahi teknikler hala güncelliğini korumakta ve pek çok lezyonun cerrahisinde tercih edilen yöntem olma özelliğini korumaktadır. Bunda laser pahalı bir teknik oluşunun yanında beraberinde getirdiği bazı olumsuzluklarda etkendir.

 

2.Cerrahi Prensipler:


Başarılı cerrahi girişim için lezyonların kaynaklanma yerinin bilinmesi zorunludur.Hafif veya orta düzeyde bazal membran hasarıda yapabilmekle beraber subepitelyal dokudan kaynağını alan hemorajik polip,sert nodül,reinke ödemi ve kistik lezyonlarda cerrahi subepitelyal bölgeye yöneltilmelidir. 1975 yılında Hirano’nun kord vokallerin anatomisini ve histolojisini ayrıntılı bir şekilde ortaya koyması cerrahi teknik açısından önemlidir. Hirano’ya göre kord vokaller, epitel, lamina propria (yüzeyel,orta ve derin tabakalardan oluşan) ve tiroaritenoid kastan oluşmaktadır. Hirano, ayrıca skar dokusunun gelişiminden sorumlu olan fibroblastların lamina proprianın orta ve derin tabakalarıyla kas tabakasında bulunduğunu göstermiştir.6Bu gelişmenin ardından fonocerrahide vokal ligamana müdahaleden kaçınılmıştır. Ancak yapılan cerrahide kord vokallerin lamina propriasının orta ve derin tabakalarına müdahale edilmemesine rağmen karşı kordun travması nedeniyle fibroblastlar aktive olarak skar oluşumuna ve neticede katılık gelişebilmekteydi. Satalof ve arkadaşları 1986 yılında bunun önüne geçebilmek amacıyla mikroflap tekniğini ortaya atmıştır.7Bu teknikte selim larenks lezyonunun üzerini örten epitel tabakası eleve edilmekte lamina proprianın yüzeyel tabakasında yerleşen lezyon ekstirpe edildikten sonra kaldırılan epitel örtüsü eski yerine örtülmektedir. Böylece lamina proprianın orta tabakasının üzeri örtüldüğü için skar dokusu gelişmemekte hemde iyileşme daha çabuk olmaktadır. Bu teknik daha sonra pekçok cerrah tarafından tavsiye edilen bir yöntem olmuştur.8,9,10,11,12 Bu tekniğin cerrahi sonuçlarda anlamlı bir iyilik sağlamasına rağmen bazı vakalarda hala skar görülmesi durumu 1991 yılında S. Gray’in bazal membran üzerine yaptığı çalışmaların sonuçlarını açıklamasıyla ortaya konulmuştur.13 S.Gray’e göre yüzeyel epitel örtüsü ile lamina proprianın yüzeyel tabakası arasında oldukça kompleks bir anatomi vardır. Buna göre lamina proprianın yüzeyel tabakası ile epitel örtüsü arasında yerleşen bazal membran heriki tabakaya sıkıca bağlanmıştır. Bazal membran ile lamina propria arasında tip 7 kollajen lifler vaken tip 3 kollajen lifler bu tabakayı delerek geçmektedir. S.Gray’in bu açıklamalarını takiben Satalof ve arkadaşları mikroflap tekniğini dahada geliştirerek mini-mikroflap tekniğini yayınlamışlardır.14Bu tekniğe göre insizyon selim larenks lezyonunun hemen lateralinden ve sınırlı olarak yapılmalı mukoza eleve edildikten sonra lezyon ekstirpe edilmelidir. Daha sonra mukoza örtüsü eski yerine örtülmelidir. Diğer yandan hafif veya orta düzeyde subepitelyal doku hasarı görülen sulkus vokalis ve yüzeyi atrofik mukozayla döşeli polipoid lezyonlardaysa cerrahi direk vokal membrana yönelik olmalıdır.Heriki grup vakada çevredeki normal dokuya yönelik cerrahi müdahalenin minumum düzeyde olmasına özen gösterilmelidir.Hastalarda cerrahiye karar verdikten sonra soğuk cerrahi tekniğin mi? yoksa CO2 lazer’in mi? Kullanılacağı önceden tespit edilerek ona uygun hazırlıklar yapılmalıdır.


Tüm hastalarda başarılı cerrahinin bir diğer anahtarı yeterli ekspozisyonun sağlanmasıdır. Bunun için seçilen laringoskop mümkün olduğu kadar geniş çaplı ,en az iki aletin girişine uygun çapta ve binoküler mikroskopa uygun olmalıdır.Laringoskopda dikkat edilmesi gereken diğer bir husus, lezyonun yerine uygun laringoskopun kullanılmasıdır. Lynch, Jako-Kleinsasser, Nagashima, Holinger,Lindholm, ve Dedo tipi laringoskoplar bu amaç için sıkça kullanılanmaktadır.Jako-Kleinsasser tipi larengoskoplar geniş çaplı ve oval olup, anterior komissürü’de göstermekle beraber özellikle posterior komissürü daha iyi gösterebilme yeteneğine sahiptir.Dedo tipi laringoskop daha dar çaplı olup anterior komissür lezyonlarını daha iyi gösterebilme yeteneğine sahiptir.Jackson, ışık kaynağının distalde yerleşen soğuk ışık kaynağı olmasını önermektedir. Bu ışık kaynağı standart fiberoptik kablolarla taşınmaktadır.15Laringoskop konusunda diğer bir husus pediatrik yaş grupları için uyğun laringoskop seçimidir. Bu amaç için, Parson, Benjamin-Lindholm, Holinger-Benjamin ve Parson tipi laringoskoplar kullanılmaktadır.Lezyonun yerine uygun tipde larengoskopun tespit edilmesinden sonra yerleştirilmesi işlemine geçilir.Larengoskop yerleştirilirken boyun hiperekstansiyona getirilmelidir.Bu pozisyonda servikal vertebra ile beraber, dil, mandibula, supraglottik yapılar öne deplase olmakta ve hava yolu daha iyi görüntülenebilmektedir. (Jackson-Boyce pozisyonu)15Larengoskopun yerleştirilmesini takiben cerraha heriki elinide kullanma avantajı sağlayan süspansiyonun takılması işlemine geçilir. Bu amaçla Lewy ve Kleinsasser tip süspansiyonlar kullanılabilmektedir. Süspansiyonun takılabilmesi için hastanın genel endotrakeal anestezi altında ve tam kas gevşemesinin sağlanmış olması gerekmektedir. Aletin takılmasının ardından inspeksiyon ve dökümentasyon amacıyla 0 derece teleskopla beraber sisteme video ve 35 mm kamera ilavesi yapılabilir.Dökümentasyonun ardından binoküler ve yeterli büyütme için operasyon mikroskobuna geçilir.Operasyon mikroskobunda 400mm’lik mercek yeterli büyütme sağlamakla beraber bazı cerrahlar 350mm’lik merceği tercih etmektedir. Nazik bir cerrahi müdahele için 16-25 kez büyütme yeterli olmaktadır.


Aletler:


CO2 lazer:

 

Günümüzde fonocerrahide kullanılan aletler ve tekniklerin özellikle son dekatta gösterdiği hızlı ilerleme sayesinde, selim larenks lezyonlarının cerrahi tedavisinden alınan sonuçlarda anlamlı bir iyileşme tespit edilmiştir. 1962 yılında Jako ve aynı tarihlerde Kleinsasser tarafından ilk kez kullanılan mikrolarengoskopi ile ivme kazanan fonocerrahi 1972 yılında Jako ve Strong’un CO2 lazer’i kullanmasıyla müdahale genişliği kazanmıştır.5Takip eden yıllarda mikromanüplatörün mikroskoba adapte edilmesiyle lazer’i kullanma kolaylığı sağlanmıştır. CO2 lazer 10600 nm dalga boyunda olup özellikle su içeriği yüksek dokular tarafından abzorbe edilebilen bir lazer’dir. Larenksdeki epitelin %80’inin su içerdiği düşünülünce bu bölge lezyonlarında C02 lazer ideal bir lazerdir.Fiber kablolarla taşınamaması ve renksiz oluşu nedeniyle helyum-neon lazerle beraber kullanılmasını gerektirir.Lazerin termal etkisini belirleyen en önemli faktör dokunun su içeriği ve vasküler ağ yapısıdır. Termal etki dokunun su içeriği ne kadar fazla, vasküler ağdan ne kadar zengin ise o ölçüde az olmaktadır.16İlk kullanılmaya başlandığı dönemdekine göre sonraki yıllarda özellikle spot genişliğinin aşamalı olarak 2 mm’den 0.3 mm’ye kadar küçültülmesi, bugün CO2 lazer’in en önemli dezavantajı olarak ileri sürülen termal hasarı minimale indirmiştir.17CO2 lazer uygulanacak vakalarda yansımayı azaltmak için, içi koyu renkli endoskopların kullanılması, etraf dokuların ıslak pamuklarla örtülmesi, işlem esnasında oluşan karbonların sık olarak temizlenmesi yine termal hasarı minimalize etmek için alınabilecek önlemler arasındadır.Yaygın kullanım alanı bulmamakla beraber işlem öncesi kord vokallerin üzerine buz tatbiki tavsiye edilen bir diğer uygulamadır. CO2 lazer, selim larenks lezyonlarının tedavisinde yeni bir açılım sağlamasına rağmen özellikle lazer’in sık kullanılmasıyla beraber fonocerrahide gerçek yerini hızla almaktadır. Günümüzde çoğu cerrah pekçok selim larenks lezyonunda soğuk cerrahi tekniği terçih etmekle beraber CO2 lazer özellikle papillomatozis, granüloma, vasküler polip, gibi vasküler ağdan zengin lezyonların cerrahisinde koagülasyon sağlama özelliğinden ötürü tercih edilmektedir.CO2 lazerin fotoabsorbsiyon özelliğinin yanında düşük düzeyde derin doku penetrasyonuna ve yeterli doku vaporizasyonuna sahip oluşu nedeniyle tercih sebebidir.Süperpulse modunda, 1-3 w ve 400mm’lik mercekle 250-300 mikrometrelik spot genişliğine sahip lazerlerin kullanılması, etraftaki normal dokuya verilebilecek termal hasarın en aza indirilmesini sağlayacaktır. Ancak kullanılan teknikle ilişkisiz olarak lazer atışının yapıldığı bölgenin etrafında termal hasarın görüldüğü bir bölge mutlaka vardır. Soğuk cerrahinin lazere karşı en büyük avantajı, bu termal hasarın soğuk cerrahide görülmemesidir.Ayrıca lazer cerrahisi uygulanacak olan vakalar’da lazer korumalı entübasyon tüpü kullanılmalıdır.Müdahale öncesinde hastanın gözleri ve subglottik bölge ıslak bezlerle kaplanmalı, odada bulunan kişiler gözlük takmalıdırlar. Bu durum lazerin olası yansımalarından bu bölgelerin korunmasına yöneliktir.Diğer çok önemli bir önlem ise lazer cerrahisi uygulanan ameliyathanenin girişine mutlak surette lazer kullanılan bir ameliyathane oduğunu belirten bir levha asılması gerektiğidir.


Soğuk cerrahi aletler:
 

Endolarengeal cerrahide kullanılan aletler mümkün olduğu kadar küçük boyuta indirilmiştir. Mikromakaslar, bıçaklar, elevatörler, proplar ve cup forsepslerin 1-4 mm arasında değişen boyuta sahip olanları imal edilmiştir.Aletlerin uzunluğu 22cm uzunluğunda olmalıdır.
 


4.Mikroskobik larenks cerrahisi teknikleri


1.Selim lezyonlar’da cerrahi teknik:

 

a.Vokal nodül’de cerrahi:

 

Membranöz kord vokalin ortasında, serbest kenarda ve bilateral yerleşim gösteren, genellikle kronik vokal hiperfonksiyona bağlı olarak oluştuğuna inanılan lezyonlar olan vokal nodüllerin tedavisinde nodülün tipi belirleyicidir.Erken evre nodüller, vokal hiperfonksiyonun kişiye verilecek konuşma terapisiyle ortadan kaldırılması neticesinde geriyen dönebilmektedir. Ancak vokal nodüllerin hangi aşamadan itibaren geriye dönebileceği kesin sınırlarıyla belli değildir.Biz nodüllerde cerrahiyi semptomatik hastaların konuşma terapisinden fayda görmeyenlerinde uygulamaktayız.Hastalarımıza post-op dönemde konuşma terapisine devam etmeleri tavsiye edilmektedir. Ciddi mukozal kalınlaşma veya geriye dönüşsüz ciddi submukozal fibrozise sahip hastalar cerrahi eksizyondan fayda görmektedirler. Cerrahi girişim planı, preoperatif dönemdeki videostroboskopik kayıtlar ile operasyon esnasında büyük büyütme ile lezyonun gözlenmesi ve palpasyonu neticesinde yapılır.


Nodül eksizyonun’da Bouchayer ve arkadaşlarının ileri sürdüğü teknikte kord vokalin serbest kenarında yerleşen nodül merkezinden mikroforsepsle tutulup mediale çekilir.Takiben noduler gelişme kıvrık mikromakas yardımıyla eksize edilir.Bazı cerrahlar tarafından nodül eksizyonunda orak bıçakta kullanılabilmektedir.19Bouchayer kord vokal nodülüne sahip hastalar üzerinde yaptıkları çalışmalar neticesinde özellikle ön komissürde yerleşen mikroweb formasyonuna rastlamışlardır. Bouchayer nodüllü vakalarının %23 gibi yüksek bir oranında mikroweb’e rastlarken Ford ve arkadaşları bu oranı 105 nodüllü vakasının %10.5 ‘inde rastlamışlardır.18,19


CO2 lazer Nodül eksizyonunda iki şekilde kullanılır.


1.Soğuk cerrahideki makas veya bistürinin yerine geçeçek tarzdaki uygulama,

2.Epitel üzerindeki sınırlı kalınlaşma gösteren nodüllerde lezyon medialize edilmeden lazerle traşlanır.
 


b.Vokal polip’de Cerrahi


Polipler nodüllere benzemekle beraber daha sık erkeklerde ve tek taraflı yerleşim göstermesiyle nodüllerden ayrılır. Poliplerle nodüllerin ayrıldığı diğer bir nokta tedavileridir.Nodül tedavisinde konuşma terapisinin yeri tartışılmazken polipler konuşma terapisinden pek fayda görmezler.20Polip tedavisinde. İndirek larengoskopik yaklaşımla polip eksizyonu bazı yayınlarda bildirilmekle beraber biz bu yaklaşımı tavsiye etmemekteyiz.21,22,23Pedinküllü olan polipler, pedünkülün tabanından mikromakas veya bıçak yardımıyla eksize edilebilirler.Sessil olan polipler ise medial mikroflep tekniği ile tedavi edilebilirler..Polib’in üzerini örten mukoza mikromakas veya orak bıçak kullanılarak eksize edilir. Takiben mukoza mümkün olduğu kadar korunarak lezyondan ayrılır. Lezyon daha alt planda bağlı olduğu dokulardan künt diseksiyonla ve vokal ligamana zarar vermeyecek şekilde eleve edilir.Lezyonun dışarı alınmasını takiben mukoza yeniden defekti kapamada kullanılır.Bu teknik sayesinde mukoza kaybı minimal düzeye indirilmiş olmaktadır.Böylece mukoza örtüsüyle vokal liğaman korunarak özellikle post-op dönemde gelişme ihtimali olan skar oluşumunun önüne geçilmiş olmaktadır.


 

 

Şekil 1 : Geniş tabanlı vasküler polip
 


 

Şekil 2 : pre op ve postop görüntü


Polipler yerleştikleri sapa göre sınıflandırılmakla beraber rengine görede sınıflandırılabilmektedir. Polibin renginde belirleyici olan vasküler ağ miktarıdır.özellikle vasküler ağdan zengin poliplerin eksizyonunda CO2 lazer tekniği cerraha kolaylık sağlamaktadır. Bu teknikte yeterli ekspozisyonun ve güvenlik önlemlerinin alınmasını takiben, polip medial taraftan cup forseps kullanılarak mediale nazikce çekilir. Lazer tek atış modunda kullanılarak polibin sapına atışlar yapılır.Polip eksizyonunun tamamlanmasının ardından zemindeki kanama odakları vaporize edilerek durdurulur.


c.Kord vokal kistin’de cerrahi:


Kord vokallerde görülen kistler iki farklı tipte karşımıza çıkmaktadır. Bunlar: mukus retansiyon kisti ve epidermoid kistlerdir. Mukus retansiyon kistlerinin bu bölgede yerleşen glandların boşaltıcı tüplerinin tıkanmasından dolayı kaynaklandığı tahmin edilmektedir. Epidermoid kistler ise vokal travmaya sekonder olarak gelişen, kazanılmış lezyonlardır. Her iki kist de submukozal ve genellikle tek taraflı yerleşim göstermektedir.19özellikle epidermoid kistler, beraberinde sulcus vergeture ve sulcus vocalis gibi diğer bir lezyonla birlikte bulunabilmektedir. Hastalığın tedavisinde cerrahi tek yöntemdir. Cerrahiye lezyonun yerine uygun olarak endoskopun yerleştirilmesi ile başlanır. Operasyona kord vokal üst yüz ve ventriküle mümkün olan en yakın yerden kord vokal uzun eksenine paralel bir insizyon ile başlanır. Insizyonun lateralden yapılmasının iki temel nedeni vardır. Bunlar: lateralden yapılacak insizyon ile vokal kordun daha kolay tanınması ile operasyon sonrası gelişebilecek submukozal skar ve kontraktürün mukozal dalga hareketini daha az etkilemesinden dolayıdır. Ilk insizyonun orak bıçakla yapılmasını takiben, ağzı yukarı bakan mikro makasla insizyon tamamlanır. Bu aşamada submukozal skarlı vakalarda olduğu gibi künt elevator kullanılarak, lamina proprianın superficial tabakası ile daha aşağıda yerleşen orta ve derin tabakalardan ayrılır. Diseksiyona devam edilirken kist duvarı ile karşılaşılır. Bundan sonra diseksiyona kist duvarı ile vokal ligaman arasında kalınarak devam edilir. Bu esnada bazen keskin, bazen de künt diseksiyon tekniği kullanılır. Diseksiyonlar esnasında özellikle dikkat edilmesi gereken husus, vokal ligamana zarar verilmemesi ve kist içeriğinin dışarı çıkmasının engellenmesidir. Vokal ligaman ile kist duvarı arasında diseksiyonu tamamladıktan sonra, yine künt ve keskin diseksiyon yardımıyla kist ile mukozal örtü arasındaki elevasyona geçilir. Yukarıda bahsedilen aşamalar bazı vakalarda yer değiştirebilir. Bu cerrahide operasyonun başarısı vokal ligamana verilen zarara göre değişebilir. Bölgede yerleşen kist extirpe edildikten sonra ikinci bir kist varlığı ihtimaline karşı kord vokal yeniden muayene edilmelidir. Bu işlemin ardından istenilirse, kistten boşalan yere fibrin glue enjeksiyonu yapılarak mukoza eski yerine örtülür.

Kord vokal kistlerinde CO2 lazer uygulaması ancak ilk insizyon aşamasında ve inatçı kanamaların koagülasyonu amacıyla kullanılmaktadır.
 


 


Şekil 3:Epidermoid kist

 


 

d.Reinke ödemin’de cerrahi:


Anatomisi ismini aldığı kişi tarafından ayrıntılı olarak tarif edilen lamina proprianın yüzeyel tabakasının koyu kıvamlı mukoid sıvı ile dolduğu reinke ödeminin tedavisinde cerrahiden önce etyolojiye yönelik araştırma ve tedavisi önemlidir. Reinke ödeminin birikim yeri önde ön komissüre yakın bölgeye, arkada, vokal çıkıntının yakınına kadar, üst ve alt yüzdeyse solunum epiteli ile squamoz epitelin kesişim yerine kadar uzanır. Cerahiye karar verirken; kişinin sesinin etkilenme miktarı ve etkilenen kişinin bundan ne boyutta etkilendiği, özellikle ilerlemiş vakalarda gördüğümüz solunum sıkıntısının olup olmaması, yaş, sesini profesyonel kullanıp kullanmadığı, gibi durumlar göz önüne alınmalıdır. Cerrahi girişime başlamadan önce diğer pekçok selim larenks lezyonda kullanılan larengoskopdan farklı olarak lezyonun hem ön hemde arka komissüre uzanım göstermesi nedeniyle heriki komissürü gösterebilen larengoskoplar kullanılmalıdır. Cerrahi kararı alındıktan sonra mümkün olduğu kadar konservatif olunmalıdır. Cerrahiye ventriküle mümkün olduğu kadar yakından ve kord vokal uzun eksenine parelel olarak yapılan diseksiyonla başlanır. Diseksiyonu takiben reinke boşluğunun mukozadan elevasyonu yapılır. Akabinde reinke boşluğunu dolduran mukoid kıvamlı sıvı aspire edilir. Ancak bazen bu mukoid kıvamlı sıvı daha koyu ve fibrotik karekter kazanabilir. Bu durumda mikromakas kullanılarak etraf dokulardan sıyrılarak ekstirpe edilir. Mukoid içeriğin kord vokalin alt yüzüne uzandığı vakalarda diseksiyona devam edilerek tüm içerik aspire edilmelidir. Ekstirpasyon işlemini takiben Oluşan fazla mukozanın kesilmesi işlemine geçilir. Böylece hem mukoza fazlasının üst üste gelerek kordda düzensizlik meydana getirmesinin önüne geçilir, hemde yara iyileşmesi hızlandırılarak fazla granülasyon dokusu oluşumunun önüne geçilir.19,24,25,26,Bilateral olan vakalarda değişik görüşler mevcut olmakla beraber Klainsasser 1990 yılına ait olan yayınında reinke boşluğunun ön komissüre kadar uzanmadığı için aynı seansda heriki korda müdahale edilebileceğini ifade etmektedir.27



 


 


Şekil 4: Reinke Ödemi


Özellikle yüzeyde vasküler genişlemelerin fazla olduğu vakalarda CO2 lazer tekniği önerilen bir uygulamadır.CO2 lazer kullanılmadan önce tüm endolarengeal lazer girişimlerinde alınması gereken önlemler alınmalıdır. Lazer kesisine ödemin ön sınırından ve ön komissüre 1-2 mm uzaklıktan, ödemin lateral sınırından kord vokalin uzun eksenine parelel düzlemde yapılır. Bu insizyonu takiben forseps yardımıyla kord medialize edilerek alttaki vokal ligamanla olan bağlantılar ortaya konur. Bu bağlantılara düşük güçte ( 1-2 watt) ve single modunda atışlar yapılarak diseksiyona devam edilir. Böylece etraf dokulardan tamamen serbest hale gelen ödematöz içerik kıvamına göre değişmek üzere aspiratör ve elevatörler yardımıyla temizlenir. Bu işlemin ardından fazla mukoza soğuk cerrahide olduğu gibi eski yerine yatırılır.


e.Sulkus Vokalis’de Cerrahi:


Sulkus vokalis, kord vokalin serbest kenarında kordun uzun eksenine parelel yerleşen mukozal kıvrımlardır. Daha geniş tabanla yerleşen varyantına sulkus vergeture ismi verilmektedir.Sulkus vokalis gerek mukozal dalga hareketini etkileyerek gerekse glottik kapanma defekti yaratarak ses kısıklığına neden olabilmektedir. Sulkus vokalis’le beraber epidermoid kist bulunabildiği için bu lezyon aranmalıdır.Operasyona orak bıçak yardımıyla glottik sulkusun üst sınırından yapılan insizyonla başlanır.Takiben insizyondan devam edilerek lamina proprianın orta ve derin tabakalarına zarar vermeyecek şekilde künt diseksiyon yapılır.Diseksiyon mukozal kıvrımın alttaki vokal ligamana zarar vermeden cepeçevre eleve edilmesine kadar devameder. Diseksiyon mukozal kıvrımın vokal ligamana yapışması nedeniyle kıvrımın en derin yerinde zor olabilmektedir. Daha sonra kıvrımın alt sınırından ikinci bir insizyon yapılır. Bu insizyonda aynı ilk insizyondaki gibi vokal ligamana zarar vermeyecek şekilde submukozal olarak eleve edilerek Mukozal kıvrım çepecevre etraf dokulardan diseke edilmiş olur. Etraf dokulardan tamamen sıyrılan mukozal kıvrım daha sonra dışarıya alınır.Bazı otorlerce kord vokallere değişik materyallerin implantasyonu tekniği önerilmiştir.28
 


 

Şekil 5 : Sulkus Vokalis


f.Kord Vokal Vasküler Lezyonlarında Cerrahi:


Vasküler lezyonlar kord vokalin inferior veya süperior yüzlerinin herhangibir yerinde bulunabilirler Bu lezyonlar membranöz kord vokalin ortasına yakın yerde yerleşen damar kümesi ve bundan çıkıp kord vokalin uzun eksenine parelel olarak uzanan damar genişlemesi olarak görülürler.Bazı vakalardaysa özellikle pediatrik yaş gruplarında solunum sıkıntısıda yapabilen hemanjiomatöz lezyon şeklinde karşımıza çıkabilmektedir.Bu lezyonların sebebi bilinmemekle beraber özellikle genç ve sesini profesyonel olarak kullanan bayanlarda görülmesi nedeniyle hormonal anormallik ve sesin yanlış kullanılması etyolojik olarak ön planda düşünülmektedir. Bu nedenle vasküler anomali tespit edilen vakalar hormonal açıdan tetkik edilmelidir. Cerrahi girişime karar verilen vakalarda öncelikle tercih edilen metod CO2 lazer uygulamasıdır. Lazer atışları en küçük güç, tek atış ve koagülasyon modunda yapılarak damar kümesi ve bu kümeyi besleyen vasküler yapının koagülasyonu sağlanır.Bu işlemin ardından koagüle olan damar kümesi forsepsle medialize edilerek mikromakas yardımıyla eksize edilir. Eksizyonu takiben oluşabilecek yeni kanamalar lazer yardımıyla koagüle edilir. Bu lazer atışları öncesinde bazı yazarlar, hem vasküler küme üzerini hemde etraf dokuyu buzlu suyla yıkamaktadırlar. Böylece hem oluşabilecek termal hasarın önüne geçilmekte hemde vazokonstrüksiyon sağlanarak cerrahi esnasındaki kanamanın azalması sağlanmaktadır.Termal hasarın önüne geçebilmek için ayrıca lazer atışları arasında oluşan karbonların sık olarak temizlenmesi gerekir.


g.Kord Vokal skarında Cerrahi:


Kord vokal skarı özellikle daha öncesinden değişik lezyonlar nedeniyle opere edilen vakalarda görülen nedbe dokusudur.Hastalığın tedavisi lezyonun cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Ancak hastalığın oluşumunda önceden geçirilen cerrahinin mi? Yoksa kişinin sesini yanlış kullanmasının mı? Primer etken olduğu yönünde kesin bilginin olmaması münasebetiyle hastaya konuşma terapisi, cerrahi öncesinde başlatılmalıdır.Hatta bazı yazarlar kişinin konuşma terapisi eğitimini tamamlamasını bekleyip yeterli düzelme sağlanamadığı durumda cerrahi yapılmasını önermektedirler. Operasyon kararında diger önemli bir husus skar dokusuna müdahale ile ilk cerrahi arasında en az 18 aylık sürenin bulunması gerektiğidir. Bu süre iyileşen dokunun stabilizasyonu ve kord vokalleri konuşma terapisinden yeterli faydayı görmesi için geçmesi gereken süredir.Operasyona, skar dokusunun lateralinden, orak bıçak ile yapılan insizyonla başlanır. İnsizyonu takiben nedbe dokusunun hemen altından ve vokal ligamanın üstünden künt diseksiyonla skar dokusu etraf dokulardan diseke edilir. Bu diseksiyon birçok vakada dokunun fibrotik vasıfta olması nedeniyle künt diseksiyonla yapılamayabilmektedir.Bu durumda diseksiyona mikromakasla devam edilebilmektedir.Skar dokusu ekstirpe edildikten sonra oluşan mukozal flap eski yerine örtülerek operasyona son verilir.


h.Larengeal Papillomatozis’de cerrahi:


Larenksin en sık görülen selim neoplazisi olan papillomatozis, Jüvenil ve yetişkin form olmak üzere farklı iki tipde karşımıza çıkmaktadır. Hastalığın tedavisinde bugün en geçerli yöntem olan cerrahi eksizyon sık nüks nedeniyle istenilen tedavi başarısını sağlamaktan uzaktır.Cerrahi eksizyon; geniş ağızlı forsepsler, elektrokoter, krioşururji ve CO2 lazer yardımıyla yapılabilmektedir. Lezyonun vasküler yapı açısından zengin oluşu nedeniyle eksizyonu esnasında cerraha büyük zorluklar yaşatan kanamalar CO2 lazer cerrahisi sayesinde büyük ölçüde sona ermiştir. CO2 lazer cerrahisinin uygulamaya girmesi Fonocerrahide bazı lezyonlarda kullanım alanı bulmakla beraber Larengeal papillomatozisin tedavisinde devrim niteliği taşıyan iyileşmelerin görülmesine neden olmuştur.26,27CO2 lazer cerrahisinin gelişimi sayesinde hem lezyonun eksizyonu daha kolay bir hale gelmiş hemde post operatuar döneme ilişkin fonksiyonel sonuçlarda anlamlı düzelmeler kaydedilmiştir. Lazer cerrahisi sayesinde cerrahın görüş alanına giren tüm larengeal bölgelerde yerleşmiş odaklara müdahale edilebildiği gibi özellikle juvenil formunda sıkça başvurulan trakeotomi ihtiyacınıda minimale indirmiştir. Trakeotomi ihtiyacının ortadan kalkmasıyla, hem post-op dönemdeki morbidite azalmakta hemde papillomatozis odaklarının trakeotomi çevresine yayılması engellenmiş olmaktadır.Dedo ve Jackler yaptıkları çalışmayla trakeotomi ihtiyacının CO2 lazer cerrahisi sayesinde %25’den %1.8’e , mortalite oranının ise %7’den %0 ‘a indiğini göstermişlerdir.29 Crockett ve arkadaşlarınca yapılan bir çalışmadaysa soğuk cerrahi tekniğe göre post-op web ve skar oluşumu açısından anlamlı olarak azalmalar gösterilmiştir.30
 


Hastalığın teşhisi konulup cerrahi kararı alındıktan sonra lezyonun karekteri itibarıyla CO2 lazer cerrahisi ön planda düşünülmelidir.Cerrahide tüm diğer lazer operasyonlarında olduğu gibi benzer önlemler alınmalıdır.Papillomlar, mikromanipülatör kullanarak ve lazer atışları esnasında forsepsler yardımıyla eksize edilecek bölüme hareket vererek vaporize edilir. Etraf dokuya verilebilecek muhtemel termal hasarı minimalize etmek için vaporizasyon esnasında aspiratörün ucu bölgeye yakın tutulmalıdır. Lezyonun vaporizasyonu, mukoz membran seviyesine veya hemen üstüne kadar olan bölümde sonlandırılmalıdır.Reinke boşluğuna temas edilmemelidir. Vaporizasyon işlemleri esnasında vokal kas kesinlikle açığa çıkarılmamalıdır. Anterior komissüre uzanan lezyonlarda web oluşumunun önüne geçilmesi için heriki korda aynı anda müdahaleden uzak durulması gerekmektedir. Böylesi durumlarda diğer korda müdahale ilk operasyondan 3-4 hafta sonrasına bırakılmalıdır.

I . Larengeal granülom
 

Larengeal granülomlar hemen hemen daima travmayı takiben ve özellikle vokal proçes bölgesinde yerleşen lezyonlardır. Daha çok bu bölgede yerleşmesinin nedeni travmaya en açık bölge oluşundan dolayıdır. Vokal proçes, üzeri ince bir mukozayla örtülü kıkırdak bölümdür. Bu bölgede zorlu entübasyon, sesin kötü kullanımı, uzun süreli öksürük, viral enfeksiyonlar ve larengofarengeal reflü hasar meydana getirebilmektedir. Bu bölgede hasar meydana getiren en sık sebep zorlu entübasyon olmakla beraber entübasyonun uzun sürmesi yine benzer hasara neden olabilmektedir. 12 saatten daha kısa süren entübasyonda vokal proçes mukozası üzerinde mikroskobik tetkikle yüzey epitelinin kısmi veya tamamen kaybıyla ortaya çıkan soluk oval bölgeler olduğu 12-48 saatlik entübasyonda vokal proçes ülserasyonlarının oluştuğu gösterilmiştir.

Granülom gelişiminde sırasıyla ; önce vokal proçes üzerindeki mukoza akut bir hasara uğrar. Bundan sonra boğaz temizleme, öksürük veya reflü gibi sebeplerden dolayı travmanın devam etmesiyle ülserasyon meydana gelebilir. Daha sonra olabilecek seçenekler ; iyilieşme, sekonder enfeksiyon ve/veya devam eden reflüye bağlı inflamasyon gelişmesi ve granüloma oluşumu şeklindedir.

Granülom tedavisinde bazı istisnalar dışında cerrahi önerilmemektedir. Bunlar :

1.Malignite şüphesi varsa ;

2.Lezyon olgunlaşmış ve fibroepitelyal polip halini almış ise ;

3.Hava yolu tıkanıklığı yapacak boyuta ulaşmışsa.

Tedavide vokal proçese verilen hasarın önüne geçilecek ses değişimi, antireflü tedavi(omeprazol) gibi etyolojik faktöre yönelik yaklaşım temeldir.


 


Şekil 6 : granulom


4. Nörojenik patolojilerde cerrahi


Kord vokal paralizilerinde ses cerrahisi


Larenks ceşitli görevleri olan bir organdır. Glottis yutma sırasında hava yollarının korunması için kapalı olmak zorundadır. Respirasyon için açılmak, ses çıkması için titreşmek zorundadır. İlk iki vital fonksiyonları haricinde olan ses ile ilgili bozukluklarında bunun düzeltilmesi amacıyla yapılacak cerrahi girişimlerde, bu iki fonksiyonun zarar görmemesi gerekir. Başarılı bir ses cerrahisi için larenksin yalnızca ne yaptığının bilinmesi yetmez, aynı zamanda neyi yapmamasınında gerektiği bilinmelidir. Konuşmanın en iyi şekilde olabilmesi santral sinir sisteminin akcigerlerin, nazal kavitelerin, farenksin, ağızın, dişlerin, sinüslerin, dil ve larenksin birlikteki etkileri ile mümkündür.

Vokal kord çok katlı bir yapıdır. Bu katların mekanik olarak ilişkileri vokla kordların vibrasyon özelliklerini belirler . Böylece sesin niteliği ortaya çıkar. Bu nedenle uygulanacak ses cerrahisi yalnızca vokal kordların pozisyonlarıyla değil bu katlar arasındaki mekanik ilişkiyide düzeltmeye yönelik olmalıdır. Bu durum özellikle vokal kordun etkinleştirme tedavisi için seçilen vakalarında önem taşır.

Vokal kord tiroaritenoid kas ve bunun üzerini örten mukozadan meydana gelir. Mukoza iki temel kattan oluşmuştur. Bunlar epitel ve lamina propriadır. Vokal kordun medial kısmında yer alan L. propria tabakasıda kendi içinde üç kattan oluşmuştur. Bunlar yüzeyel, orta ve derin tabakalardır. Vokal kordun ses sırasında hareketi iki tipde olmaktadır.

1.Asıl postural hareket olarak isimlendirilen ve bir kepengi taklit eder gibi açılma kapanma hareketi

2.Mukoza yüzeyi boyunca periyodik dalga hareketi

Bu hareketlere ek olarak her peryotta kordlar içe ve dışa doğru da hareket etmektedir.

Ünilateral paralizi
 

Paralizili vokal kord enjeksiyonlarıses cerrahisi tekniklerinden biridir. Bu işlem paralizili tarafın reinnervasyonu , fonksiyonel olmayan kısmın denervasyonu ve laringeal yapıların durumları dikkate alınarak yapılan değişiklikleri kapsar. Hangi yöntem uygulanırsa uygulansın , vokal kordun normal mekanik özelliklerindeki hasar minumum düzeye getirilmelidir. Ses cerrahisi öncesi disfonksiyonun primer sebebine yönelik dikkatli bir inceleme yapılmalıdır. Vokal kordun adduksiyonundaki yetersizlik tiroid ve kanser cerrahisinde olduğu gibi rekürren sinirin cerrahi olarak hasarına, sinirin tümörle invazyonuna, nörömuskuler bir bozukluk nedeniyle veya glottisin travmalarına bağlı olarak gelişebilir.

Glottik yetersizlikte cerrahi
 

Glottik kapanma sadece ses için değil aynı zamanda hava yolunun korunması içinde gereklidir. Glottik yetersizliğin düzeltilmesi için üç ana yöntem vardır.

1.Reinervasyon

2.Medializasyon

3.Augmentasyon

Bu tekniklerden burda endoskopik cerrahiyi ilgilendiren augmentasyondan bahsedilecektir.

Augmentasyon
 

Vokal kord içine veya altına enjeksiyonla materyal yerleştirilmesi esasına dayanır. Vokal kord mediale doğru yer değiştirir veya medial kenarında düzleşme olur.Enjeksiyon Bruening enjektörü ile yapılır. Enjeksiyon kord vokal içine yapılmalı ve kord içinde düz olarak ilerlemelidir. Enjeksiyon bir veya iki noktadan uygulanabilir. Günümüzde abzorbe olmayan teflon macun, rezeke edilemeyen tümörlü hastaların tek taraflı adduksiyon paralizilerinin tedavisinde tercih edilmektedir. Yabancı materyal olması nedeniyle granülom veya skara neden olabilir. Her vakada kordların mekanik özellikleri farklıdır. Sonuçta teflon enjeksiyonu ardından ses hastalık öncesindeki haline dönmeyebilir. Teflomn enjeksiyonu vokal kord tabakalarının mekanik özelliklerinin en az düzeyde etkilenmesi amacıyla tiroaritenoid kasın lateraline ve dip kısmına yapılmalıdır. Teflon enjeksiyonun glottik kapanıklığın temini için kord 1/3 ön kısmına uygulanması nadiren gerekir. Enjektör iğnesinin gövde kısmının kordun serbest kenarına sürtülmesi işlemi teflonun kord içine yayılmasına yardımcı olabilir. Teflon enjeksiyonu sonrasında enflamasyon sık karşılaşılan bir durumdur.

Postoperatif değerlendirme sırasında düzelme yetersiz bulunursa enjeksiyonun tekrarı mümkündür. Aşırı enjeksiyon durumlarında ise trakeotomi gerekebilir. Böyle bir durumda lazerde kullanılabilir ancak ses ile ilgili sonuçlar skarlaşma nedeniyle genellikle kötüdür.

Teflonun dezavantajları ise geriye dönüşümü olmaması ve yüzeyel enjeksiyon yapılan durumlarda mukozal dalga hareketini olumsuz olarak etkilemesidir. Bunun yanında yer değiştirerek motor iyileşmeyi geçiktirebilir. Kollajen enjeksiyonu vokal kord atrofilerinin ve diğer defektlerinin sebep olduğu açıklıkların düzeltilmesinde terçih edilen bir tekniktir. Yüzeyel olarak enjekte edilmelidir. Lamina propria derin tabakası içine uygulanır. Buna uyulursa üç ay sonra düzelme görülür. Kollajen dokularda gevşeklik yapma etkisi vardır. Daha sonraki enjeksiyonlar genellikle daha kolay uygulanabilir. Kollajen özellikle sert skar dokularının bulunduğu bölgelerdeki defisitlerin düzeltilmesinde faydalıdır.

Gelfoam geçici iyileşmenin istendiği durumlarda uygulanabilir. Etkisi 6 hafta ile 3 ay arasında devam eder. Vokal kordda skar ve deformasyon yapabilir. Sıklıkla abzorbe olurlar bu nedenle eğer kord vokal normal fonksiyonlarına dönerse hasarları kalıcı olmaz. Kişinin kendi yağ dokusunun enjeksiyonu en mükemmel materyaldir. Yağ hücrelerinin destrüksiyon yapıcı etkilerinin önlenmesi bakımından dikkatli olunmalı ve lokal kas içine enjekte edilmelidir. Enjekte edilen yağın abzorbsiyonu problem oluşturabilir. Vokal kord enjeksiyonları teknik olarak basit fakat zorlukları olan yöntemlerdir. En ideal materyal henüz bulunmamıştır. Bununla beraber kord içine yapılan enjeksiyon glottik yetmezlik nedeniyle meydana gelen aspirasyon, öksürememe, maksimum fonasyon süresinin kısalması, solunmsal sesle konuşulan durumlarda, yetersiz şiddetde ses çıkaran ve sınırlı ton aralılarında ses çıkarabilen hastalarda belirgin faydalar sağlarlar.

Bilateral kord vokal paralizisi
 

Bilateral kord vokal paralizisi olan hastalarda solunum yolu obstrüksiyonuna neden olan abduktor fonksiyon bozukluğu nedeniyle tedavi gerektirir. Sadece istirahat pozisyonunda glottis açıklığının daralması değil, inspirasyon sırasında daha hızlı geçen hava akımının Bernouilli kanunlarınca kodları birbirine doğru yaklaştırması da solunum yolunun daralmasında etkili olmaktadır. Bu sorunun cerrahi tedavisinde üç hedef olabilir.


1.Obstrüksiyon yerine baypass yapmak

2.Havayolu açıklığını genişletmek

3.Abduktor fonksiyonu restore etmek


Bu tedavi yaklaşımları uygulanırken ses kalitesini korumak ve komplikasyonları önlemek de önemlidir.


Thornell 1948’de endoskopik aritenoidektomiyi tanıtmıştır. Bu yöntemle iyi sonuçlar alınmış ve yaygın olarak kullanılmıştır. El Chazly ve ark. aritenoidektomiye posterior kordektomi eklendiğinde havayolunun daha iyi açıldığını, ancak ses kalitesinin biraz bozulduğunu bildirmişlerdir. 1984’te Ossoff ve ark. Aritenoidektomide lazeri kullanmaları ile klasik endoskopik aritenoidektomideki hemostaz problemide ortadan kalkmıştır. Aritenoidin yanında vokal kasların bir bölümününde vaporize edildiği yöntemde başarı oranı %86 olarak bildirilmiştir. Bunun tersine solunum problemi orta düzeyde olan hastalarda aritenoidin sadece orta bölümünün vaporize edilmesi önerilmiştir. Rontal sadece aritenoide bağlandığı yerden aritenoid kasın kesilerek vokal proçesin rezeksiyonunu ve aritenoid kütlesinin korunmasını bildirmişlerdir.

Bazı endoskopik tekniklerde aritenoidektomi uygulanmamaktadır. Kirchner tiroaritenoid kasın bir bölümünü rezeke ettiği ve geçiçi sütürler ile kord vokali lateralize ettiği metodunu tarif etmiştir. Endoskopik olarak kaıcı sütürlerle hiç rezeksiyon yapmadan da başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Diğer teknikler CO2 lazer kullanımı ile yapılmıştır. Linder ve Lindholm vokal kıvrımın lateralindeki kalın bölümü lazerle incelterek fibrin yapıştırıcı ile lateral pozisyonda kalmasını sağlamışlardır. Lazer , Dennis ve kashima tarafından posterior vokal kıvrımın çıkartılmasında kullanılmıştır. Vokal prosesin önünde 3.5 –4 mm’lik ay şeklinde bir defekt oluşturmuşlardır. Transfers kordotomi ile ise daha az doku çıkartılarak tiroaritenoid kasın çekmesiyle üçgen şeklinde defekt oluşturmaktadır.

5.Soğuk ve lazer cerrahisinin karşılaştırması
Günümüzde selim larenks lezyonlarının cerrahi tedavisinde CO2 lazer kullanımı, larengeal papillomatozis hariç hala tartışma konusu olmaktadır.CO2 lazerin larengolojide kullanıma girdiği 70’li yıllarda yeni bir teknik oluşu ve beraberinde getirdiği pekçok avantajı nedeniyle (mikrokeskinlik, kapiller hemostazis, dokuya hiç değilmediği için daha az destrüktif bir teknik oluşu) yaygın kullanım alanı bulmuştur.Ancak bu ilk yıllardaki heyacanın azalması ve lazer’in beraberinde getirdiği dezavantajlara ilişkin raporların birbiri ardına yayınlanması nedeniyle cerrahların bu tekniğe daha temkinli yaklaşmalarına neden olmuştur. CO2 lazerin kullanılmaya başlandığı günden itibaren günümüze kadar geçen süre zarfında teknolojideki ilerlemeler bu tekniğede etki etmiş ve önceki yıllarda tekniğin dezavantajı olarak ifade edilen konular günümüzde bu özelliklerini ya kaybetmiş yada daha az önemli bir konuma gelmiştir.
 

CO2 Lazer’in ilk kullanıma girdiği yıllardan itibaren günümüze kadar geçen süre zarfında bu tekniğin en önemli dezavantajları olarak ifade edilen; pahalı bir teknik oluşu, etraf dokular üzerindeki termal etki, iyileşme süresinin uzun oluşu, pek çok koruma önlemine ihtiyaç duyulması, komplikasyon riskinin yüksekliği gibi durumlardan bazıları teknolojideki ilerleme sayesinde eski önemlerini kaybetmişlerdir.31,32CO2 lazer’in ilk kullanıldığı dönemde mikroskoba adaptasyon zorluğu, lazer ışınını kontrol etmede yaşanılan güçlükler, spot genişliğinin bugüne göre oldukça geniş oluşu gibi olumsuzluklar bugün artık yaşanılmamaktadır.Bu zorlukların aşılmasında Shapsey’in mikromanipülatörü kullanması, başlangıçta 2mm’lik spot genişliğinde kullanılan lazer takip eden yıllarda aşamalı olarak 350 mm lens’le 0,25 mm’ye indirilmesi önemlidir.Tek atış modunda kullanıldığı takdirde gerek cerrahi keskinlik, gereksede termal etkide bariz azalmalar görülmüştür.


Teknolojideki ilerlemeler ve bunun CO2 lazer cerrahisinide etkilemesi neticesinde yukarda belirtilen düzelmeler yaşanmakla beraber günümüzde hala lazer kullanımına ilişkin ciddi dezavantajlar mevcuttur. Herşeyden önce CO2 lazer tekniği; maliyeti yüksek (cihazın kendisi, lazer korumalı tüp), operasyon süresi daha uzun, komplikasyon riski daha yüksek olan bir tekniktir.Bugün çok sayıda hekim bu gibi dezavantajları nedeniyle CO2 lazer cerrahisini selim larenks lezyonlarında hiç kullanmamaktadır.

Selim larenks lezyonlarının cerrahi tedavisinde kullanılacak cerrahi tekniği belirlerken lezyonun polip, nodül, kist, gibi sınıflamalarından ziyade her lezyonun ayrı ayrı degerlendirilip ona göre teknik belirlenmesi yoluna gidilmelidir. Pekçok selim larenks lezyonunda cerrahi başarıyı getiren lezyonlarda soğuk veya lazer cerrahisinin kullanılmasından ziyade hangi lezyonda hangi tekniğin ne ölçüde kullanılması gerektiğinin belirlenmesidir. Soğuk cerrahi tekniğin maliyeti düşük, operasyon süresinin kısa oluşuna rağmen özellikle vasküler yapıdan zengin lezyonlardaki hemostaz güçlüğü ve bunun neticesinde ekspozisyon zorluğunun ortaya çıkması soğuk cerrahinin başlıca dezavantajları olarak değerlendirilebilir. Soğuk cerrahinin dezavantajı olarak görülen bu hususlar CO2 lazer cerrahisinde herhangibir sorun teşkil etmemektedir.


Diğer önemli bir hususda, selim larenks lezyonlarından özellikle cerrahi zorluk gösteren vakalarda hekimlerce CO2 lazer cerrahisinin terçih edilmesi nedeniyle sonuçlarındaki başarısızlık çoğu zaman CO2 lazer’e yüklenilmektedir. Oysaki bu lezyonlarda soğuk cerrahi teknikte kullanıldığı takdirde çoğu zaman yine başarısız olunacaktır.


KAYNAKÇA

 

1.Von Bruns V. Die laryngoskopie und die laryngoskopische chirurgie. Tübingen,Germany: H laupp’sche Buchhandlung; 1865

2.Scalco AN, Shipman WF, Tabb HG: Microscopic suspension laryngoscopy. Annals of Otology Rhinology and Laryngology, 69:1134-1138, 1960

3.Kleinsasser O: Mikrolaryngoskopie und endolaryngeale mikrochirurgie.TeilI:Technische Entwicklung der Methode HNO, 22: 33-38, 1974

4.Jako GJ: Laryngoscope for Microscopic Observation, Surgery and Photography the development of an Instrument .Arch Otolaryngol, 91:196-199, 1970

5.Strong MS, Jako GJ: Laser surgery in the larynnx :Early Clinical Experience with Continuous CO2 laser .Annal Otol Rhinol Laryngol 81:791-8, 1972

6.Hirano M: Phonosurgery.Basic and clinical investigations .Otologia(Fukuoka)21:239-442, 1975

7.Sataloff RT: The professional voice, In Cummings CW,Frederickson JM,Haker CJ, Schuller DE,eds. Otolaryngology-Head and Neck surgery Vol 3 St.Louis: Mosby 2029-56, 1986

8.Gould WJ, Sataloff RT, Spiegel JR: Voice surgery.Chicago:Mosby Year Book, 1993

9.Gould WJ, Lawrence VL: Surgical care of voice disorders. New York ,Springer verlag,(Disorder of human cumminication no.8), 1984

10.Issiki N: Phonosurgery-Theory and practice. Tokyo, Springer-Verlag, 1989

11.Ford CN, Bless DM: Phonosurgery : Assessment and surgical management. New York Raven Press, 1992

12.Sataloff RT: Endoscopik microsurgery .In:Gould VJ, Sataloff RT, Spiegel JR,eds Voice Surgery St Louis :Mosby Year Book 227-68, 1993

13.Gray S: Basement membrane zone injury in vocal nodules In:Gauffin J, Hammarberg B, eds.Vocal fold physiology Singular Press, 1991

14.Sataloff RT et all: Laryngeal Mini-Microflap:A New Tecnique and Reassessment of the microflap saga. Journal of Voice, Vol :9, No:2 pp198-204, 1995

15.Jackson C, Jackson CL: Diseases of the Nose Throat and Ear. Philadelphia, W.B Saunders Company P 433, 1945

16.Freche RE, Cooper PH, Mills SE: The CO2 laser in laryngeal surgery, Ear Nose Throat ,67: 436-45, 1988

17.Shapshay SM, Wallace RA, Kveton JF et all: New Microspot Micromanipulator for CO2 Laser Surgery in Otolaryngology :Early Clinical Results Arch Otolaryngol Head Neck Surgery 114:1012-1015, 1988

18.Ford NC et all: Anterior comissure microwes associated with vocal nodules: Detection, prevalence and significance . Laryngoscope 104:1369-75, 1994

19.Choi SS, Cotton RT: Surgical management of voice disorders. Pediatr Clin North Am 36(6):1535-1549 , 1989.

20.Kleinsasser O: Microlaryngoscopy and endolaryngeal microsurgery.Philadelphia, Hanley&Belfus, p34, 1991

21.Mahieu HF, Dikkers FG: İndirect microlaryngoscopic surgery. Arch Otolaryngol Head Neck surgery vol:118, 21-24, 1992

22.Dikkers FG, Sulter AM: Suspension microlaryngoscopic surgery and indirect microlaryngoscopic surgery for benign lesions of the vocal folds. The Journal of Laryngology and Otology, Dec, vol:108, p 1064-67, 1994

23.Milutinovic Z: İndirect microsurgery of the vocal folds, Videostroboscopy, microstroboscopy. Ear Nose Throat J, Feb, 72(2), 134-6, 1993


24.Ossoff RH, Toriumi DM, Duncavage JA: The use of the laser in head and neck surgery. İn Myers EN, Bluestone CD, Brackman DE, Krause CJ (eds ):Advances in otolaryngology-Head and neck surgery Vol1 Chicago, Year Book Medical Publishers pp 217-240, 1987

25.Strong MS, Vaughn CW: Vocal cord nodules and polyps-the role of surgical treatment.Laryngoscope, 81:911-23, 1971

26.Vaughn CW:Use of the CO2 laser in the endoscopic management of organic laryngeal disease .Otolaryngol Clin North Am 16:849-864, 1983

27.Yates A, Dedo HH: CO2 laser enuclation of polypoid vocal cords. Laryngoscope, 94: 731-36, 1984

28.Milutinovic Z: Critical review of phonosurgical methods in the treatment of sulcus vocalis. Srp Ark Celok Lek Nov-Dec 126(11-12) 495-8, 1998

29.Dedo HH, Jackler K: Laryngeal papilloma: Results of treatment with the laser and podophyllum. Annals Of Otology Rhinology and Laryngology 91:425-430, 1982

30.Crocket DM, McCabe CBF, Shive CJ: Complications of the laser surgery for RRP. Annals of Otology Rhinology and Laryngology, 96, 639- 44, 1987

31.Mihashi S, Jako GJ, Incze J et all: Laser surgery in otolaryngology: Interaction of CO2 laser and soft tissue. Ann NY Acad Sci, 267: 263-294, 1976.

32.Cochrane JP, Beacon JP, Creasey GH et all: Wound Healing after laser surgery: An Experimental Study. Br J Surgery, 67:740-743, 1980.
 

Anahtar Kelimeler:

Paylaş ve Kaydet



EN ÇOK OKUNANLAR

EN SON EKLENENLER
BRANŞ DOKTORU KİMDİR?
Prof.Dr. Asım Kaytaz
Kulak Burun Boğaz

1957’de Vezirköprü’de doğdu. İlk ve orta öğrenimini Vezirköprü’de yaptı.

<...

+ Devamını okumak için tıklayınız
Prof.Dr. Ferhan Öz
Kulak Burun Boğaz

 

Doğum Yeri – Tarihi : 26.6.1958 – İstanbul

+ Devamını okumak için tıklayınız


  Acil
Yrd.Doç.Dr. Ayhan Özşahin
Adli Bilimler
Prof.Dr. Sermet Koç
Aile Hekimliği Ve Check-Up
Uzm.Dr. Cüneyt Özüak
Anatomi
Prof.Dr. Salih Murat Akkın
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Prof.Dr. Ercüment Yentür
Beyin ve Sinir Cerrahisi
Prof.Dr. Mehmet Yaşar Kaynar
Cinsel Sağlık
Prof.Dr. Doğan Şahin
Çevre ve Halk Sağlığı
Uzm.Dr. Murat Fırat
Çocuk Hastalıkları
Prof.Dr. Haluk Çokuğraş
Diş hekimliği
Dt. Celal Yıldırım
Dt. Saba Eryılmaz
Diyabet Ve Metabolizma
Prof.Dr. Temel Yılmaz
Enfeksiyon Hastalıkları
Prof.Dr. Haluk Eraksoy
Farmakoloji
Prof.Dr. Aydın Barlas
Genetik Bilimler
Prof.Dr. Turgut Ulutin
Göğüs Cerrahisi
Prof.Dr. Kamil Kaynak
Göğüs Hastalıkları
Prof.Dr. Gül Öngen
Kadın Hastalıkları ve Doğum
Prof.Dr. M. Cihat Ünlü
Kardioloji
Prof.Dr. Zeki Öngen
Klinik Beslenme
Prof.Dr. Ercüment Yentür
Kulak Burun Boğaz
Prof.Dr. Asım Kaytaz
Prof.Dr. Ferhan Öz
Psikiyatri
Prof.Dr. M. Kemal Arıkan
Sağlık Politikaları
Yrd.Doç.Dr. Haluk Özsarı
Sağlık Tartışma Platformu
Op.Dr. M.Şükrü Güner
Sağlıklı Beslenme Ve Diyet
Doç.Dyt Emel Özer
Seyahat Sağlığı
Prof.Dr. Volkan Korten
Sosyal Psikiyatri
Prof.Dr. Doğan Şahin
Termal Sağlık Ve SPA Wellness
Prof.Dr. M.Zeki Karagülle
Tıbbi Onkoloji
Prof.Dr. Adnan Aydıner
Tıp Hukuku
Prof.Dr. Faik Çelik
Tıp ve Sanat
Prof.Dr. Faik Çelik
Üroloji
Prof.Dr. Emre Akkuş
 

 
 
 
Copyright 2018 Tüm hakkı saklıdır. Designed by: OrBiT
RSS Kayıt Ol e-Bülten Kayıt Giriş Yap
saglikpaneli.com ANA SPONSORLARI
saglikpaneli.com İÇERİK SPONSORLARI


SAĞLIK MERKEZİ KISA YOLLARI
Acil | Kardioloji | Adli Bilimler | Kulak Burun Boğaz | Aile Hekimliği Ve Check-Up | Diyabet Ve Metabolizma | Çocuk Hastalıkları | Farmakoloji | Anatomi | Anesteziyoloji ve Reanimasyon | Çevre ve Halk Sağlığı | Diş hekimliği | Enfeksiyon Hastalıkları | Sağlıklı Beslenme Ve Diyet | Göğüs Cerrahisi | Seyahat Sağlığı | Üroloji | Sağlık Politikaları | Psikiyatri | Göğüs Hastalıkları | Genetik Bilimler | Tıbbi Onkoloji | Diş hekimliği | Sağlık Tartışma Platformu | Diş hekimliği | Klinik Beslenme | Diş hekimliği | Genel Konular | Beyin ve Sinir Cerrahisi | Kadın Hastalıkları ve Doğum | Termal Sağlık Ve SPA Wellness | Diş hekimliği | Tıp Hukuku | Tıp ve Sanat | Cinsel Sağlık | Sosyal Psikiyatri |
SAĞLIK KONULARI
Cinsel Sağlık | Çocuk Psikolojisi | Diyabet | Domuz Gribi | Ergenlik - Adolesan Sağlığı | Erken Boşalma | Fitnes | Genetiği Değiştirilmiş Organizmalar | Grip ve Soğuk Algınlığı | Güzellik&Estetik | Hamilelik | HIV/AIDS | Hipertansiyon | İlkyardım | İnfertilite/Kısırlık | İnme | Kanser | Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi | Kuş Gribi | Obezite | Sağlık Mevzuatı | Sertleşme Sorunu | Ses Kısıklığı | Sigara | Stres | Tamamlayıcı Tıp |
Sağlık Paneli
Sağlık Paneli Hakkında | Kullanım Koşulları | Gizlilik Sözleşmesi | Yasaklı Ürünler | Ürün Listeleme Kuralları | Üyelik Sözleşmesi | Telif Hakları Hakkında | Güvenli Alışveriş, Satıcı ve Alıcı Sözleşmesi | Güvenli Ticaret ve Ödeme Sisteminin Tanımı | Kişisel Sağlık Profili Yetkilendirme Sözleşmesi | Doktor Üyelik Sözleşmesi | Bize Ulaşın | E-bültenler | Üye Doktorlar | Üye Kurumlar | Doktor Ara | Kurum Ara | Forum | Tartışma Platformu
A - Z
Branşlar A-Z | Slide Show A-Z | Kadın Sorunları A-Z | Erkek Sorunları A-Z | Çocuk Sorunları A-Z | Anketler A-Z | İnteraktif Araçlar A-Z